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PKF Cabrera
ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO
Nombre y Apellidos (obligatorio)
Cargo (obligatorio)
Área (obligatorio)
Cédula (obligatorio)
Fecha de Nacimiento (obligatorio)
Dirección (obligatorio)
Barrio (obligatorio)
Estrato (obligatorio)
Teléfono (obligatorio)
Genero (obligatorio)
—Por favor, elige una opción—
Femenino
Masculino
Celular (obligatorio)
Correo electrónico (obligatorio)
Tipo de Sangre (obligatorio)
Estatura (obligatorio)
Peso (obligatorio)
Conteste si o no:
Usa gafas (obligatorio)
Si
No
Tiene prestamos (obligatorio)
Si
No
Tiene personas a su cargo en la Empresa (obligatorio)
Si
No
Madre o padre cabeza de familia (obligatorio)
Si
No
1. ESTADO CIVIL
Soltero (a)
Casado (a)/unión libre
Separado (a)/Divorciado
Viudo (a)
2. NÚMERO DE PERSONAS A CARGO
Ninguna
1 - 3 personas
4 - 6 personas
Parentesco y edad de las personas a cargo
Parentesco y edad personas a cargo
3. NIVEL DE ESCOLARIDAD
Primaria
Secundaria
Técnico / Tecnólogo
Universitario
Especialista / Maestro
Titulos obtenidos (obligatorio)
4. SE ENCUENTRA ESTUDIANDO
Si
No
Area de estudio: (obligatorio)
5. VIVIENDA
Propia
Arrendada
Familiar
Compartida con otra(s) familia(s)
Estrato: (obligatorio)
6. CONVIVE CON
Familia de origen
Cónyuge e hijos
Las dos anteriores
Amigos
Otros familiares
Vive solo
Otros
6.1 Tiene familiares que convive con usted y trabajan en el sector salud
Si
No
Cual es su cargo: (obligatorio)
6.2 Convive con personas mayores de 60 años, con enfermedades preexistentes de alto riesgo
Si
No
Que parentezco: (obligatorio)
Que enfermedad: (obligatorio)
Que edad: (obligatorio)
7. PARA EL DESPLAZAMIENTO A LA EMPRESA UTILIZA
Vehículo particular
Motocicleta
Bicicleta
Caminando
Transporte público
Otro
8. EN SU TIEMPO LIBRE USTED REALIZA
Actividades recreativas
Actividades deportivas
Labores domèsticas
Actividades de descanso
Actividades artísticas
Actividades religiosas
Otras
8.1 Tiene instalado en su computador el software de pausas activas
Si
No
9. EN SU TIEMPO LIBRE USTED LO REALIZA
Con la familia
Con la pareja
Con amigos
Solo
Con compañeros de trabajo
Otros
10. PROMEDIO DE INGRESOS
Mínimo Legal (S.M.L.)
Entre 1 a 2 millones
Entre 2 a 3 millones
Entre 3 y 4 millones
Mas de 5 millones
11. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA
Menos de 1 año
De 1 a 5 años
De 5 a 10 años
De 10 a 15 años
Más de 15 años
12. SE ENCUENTRA EN EMBARAZO
Si
No
NÚMERO DE SEMANAS(obligatorio)
Toda la información se recoge con fines estrictamente de interés público ante la situación decretada por las Autoridades Públicas, para proteger y salvaguardar un interés esencial para la vida de las personas, en consecuencia, autorizo a la Empresa, para el manejo de la información aportada en esta encuesta para desarrollar acciones de promoción y prevención frente al contagio por COVID-19 acorde con lo normado por el Ministerio de Salud y las demás autoridades competentes.
Si
No
13.USTED PRESENTA ALGUNA DE ESTAS SITUACIONES
Obesidad
Hipertensión
Diabetes
Enfermedades autoinmunes
Inmunosupresión por cualquier causa
Enfermedad pulmonar cronico
Falla cardiaca
Cancer
Ninguna
DESDE QUE FECHA FUE DIAGNOSTICADO: (obligatorio)
AUN SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO:
Si
No
13.1 CONVIVE CON PERSONAS QUE TENGAN LAS ENFERMEDADES ANTERIORMENTE MENCIONADAS
Si
No
CUAL ES SU PARENTESCO (obligatorio)
CUAL ES SU EDAD (obligatorio)
ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA (obligatorio)
14. ¿LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA OTRA ENFERMEDAD?
Si
No
CÚALES CON SU RESPECTIVA FECHA DE DIAGNOSTICO: (obligatorio)
AUN SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO:
Si
No
14.1 COMO ESTA HOY DE SALUD, USTED PRESENTA
Tienes tos seca y persistente
Tienes fiebre de difícil control por más de 3 días? (+ 37,8°C
Tienes trastornos gástricos o intestinales (náuseas, vómito, diarrea
Tienes pérdida del olfato y/o el gusto
Tienes dolor de garganta o dolor de cabeza
Tienes secreciones nasales
Tienes sensación de fatiga o cansancio muscular
Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)
Ninguna de las Anteriores
Otros Síntomas
¿Que otro síntoma?
14.2. QUE CUIDADOS TIENE DEBIDO A SU ENFERMEDAD (obligatorio)
15. ESTA REGISTRADO EN LAS PLATAFORMAS PARA EL MONITORIO DEL COVID-19
Si
No
16.TIENE RECOMENDACIONES MEDICAS POR ESCRITO
Si
No
QUE RECOMENDACIONES: (obligatorio)
TOMA MEDICAMENTOS: (obligatorio)
17. ¿FUMA?
Si
No
CANTIDAD:
Menos de 5 en el día
Entre 5 – 10 en el día
1 paquete diario
Más de un paquete diario
18. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS
Si
No
FRECUENCIA
Diario
Varias veces en la semana
Fines de semana
Cada quince días
Ocasionalmente
19. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD REALIZADAS POR LA FIRMA
Vacunación
Salud oral
Exámenes ocupacionales de Ingreso
Exámenes Ocupacionales periódicos
Spa (Relajación)
Capacitaciones en SST
Ninguna
20. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Si
No
Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la regulación vigente para la protección del derecho fundamental que tienen todas las personas naturales a autorizar la información personal que es almacenada en bases de datos o archivos, así como su posterior actualización y rectificación.
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